Inwerkingtreding van Wtza en AWtza: veranderingen voor zorgaanbieders

Inleiding Wtza en AWtza

Op 1 januari 2022 treden de Wet toetreding zorgaanbieders (“Wtza”) en de Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders (“AWtza”) in werking. In dit artikel gaan wij in op de belangrijkste wijzigingen die de Wtza en de AWtza voor zorgaanbieders met zich brengen. Daarbij besteden wij met name aandacht aan de nieuwe meldplicht, de verplichte toelatingsvergunning en de eisen aan de bestuursstructuur. Bij dat laatste zullen wij ook kort stilstaan bij de vraag in hoeverre getrapt toezicht nog mogelijk is.

Achtergrond 

Op grond van de huidige Wet toelating zorginstellingen (“WTZi”) zijn zorginstellingen verplicht om een toelating te hebben als zij met ten minste twee personen een in het Uitvoeringsbesluit WTZi genoemde vorm van zorg verlenen en als hun cliënten bovendien aanspraak maken op die zorg op grond van de Wet langdurige zorg (“Wlz”) of de Zorgverzekeringswet (“Zvw”). Deze toelating heeft met name betrekking op een transparante en ordelijke bestuursstructuur en bedrijfsvoering, de zogeheten transparantie-eisen. Ook worden in verband met de toelating eisen gesteld aan zorgaanbieders in de acute zorgketen.

Het systeem van de toelating kent een beperkte reikwijdte. Slechts een klein deel van de nieuwe zorgaanbieders moet daadwerkelijk een WTZi-toelating aanvragen om te mogen starten met het verlenen van zorg. Op grond van het Uitvoeringsbesluit WTZi beschikt een groot deel van de instellingen van rechtswege over een toelating. Bovendien is de WTZi niet van toepassing op zorginstellingen die uitsluitend zorg verlenen zonder overeenkomst met zorgkantoren en zorgverzekeraars.

Deze beperkte reikwijdte van de WTZi heeft tot gevolg dat de meeste zorginstellingen zorg kunnen gaan verlenen zonder dat Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (“IGJ”), de toezichthouder in de zorg, weet van hun bestaan. Zij kunnen ook zorg gaan verlenen zonder dat vooraf wordt getoetst of er voldoende waarborgen aanwezig zijn voor een transparante en ordelijke bestuursstructuur en bedrijfsvoering. Daarbij komt dat de toelatingseisen niet specifiek gericht zijn op de kwaliteit van de zorg.

Met de Wtza wordt beoogd om daar verandering in te brengen. De Wtza bevat daartoe een meldplicht voor nieuwe zorgaanbieders, een uitgebreidere vergunningsplicht dan thans onder de WTZi en de eis van een onafhankelijke interne toezichthouder. Met die maatregelen wil de wetgever de IGJ beter in staat stellen om haar kwaliteitstoezicht op zorginstellingen uit te oefenen. Ook wil de wetgever zorgaanbieders op deze manier bewuster maken van de eisen waaraan de zorgverlening dient te voldoen en de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders daarvoor.

De AWtza bevat allerlei technische wijzigingen van andere wetten in verband met de Wtza. Daarnaast verplaatst de AWtza enkele regelingen uit het Uitvoeringsbesluit WTZi en de Beleidsregels WTZi naar andere wetten. De nu in het Uitvoeringsbesluit WTZi opgenomen eisen aan de financiële administratie, bedrijfsvoering en jaarverantwoording worden – enigszins gewijzigd – opgenomen in de Wet marktordening gezondheidszorg (“Wmg”). De nu in de Beleidsregels WTZi opgenomen eisen aan de voorbereiding, beschikbaarheid en bereikbaarheid van acute zorg worden – enigszins gewijzigd – opgenomen in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (“Wkkgz”).

Met de Wtza en de AWtza wordt al met al een nieuw systeem in het leven geroepen ter vervanging van het systeem van de toelating van de WTZi. De bepalingen in de WTZi die betrekking hebben op de toelating van de WTZi worden in de AWtza daarom ook geschrapt. De WTZi blijft echter van belang voor het verbod op winstoogmerk en de meldingsplicht in het kader van sanering.

Meldplicht

De Wtza voorziet in een meldplicht voor alle nieuwe aanbieders van zorg als bedoeld in de Wkkgz. Onder deze zorg vallen alle zorg of diensten als omschreven bij of krachtens de Wlz of de Zvw en handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg als bedoeld in de Wet BIG (inclusief handelingen met een ander doel dan het bevorderen of bewaken van de gezondheid van de cliënt). De meldplicht geldt zowel voor instellingen als voor solistisch werkende zorgverleners. De meldplicht geldt ook zowel voor hoofdaannemers als voor onderaannemers.

De meldplicht houdt in dat nieuwe zorgaanbieders (vóór de aanvang van de zorgverlening) en bestaande zorgaanbieders (binnen zes maanden na inwerkingtreding van de Wtza) zich eenmalig moeten melden bij de Minister voor Medische Zorg. In de praktijk gebeurt dat via een online portal bij het CIBG.

Zorgaanbieders die al zorg als bedoeld in de Wkkgz verlenen, maar die dat in een andere rechtsvorm willen gaan doen, kwalificeren niet als nieuwe zorgaanbieders en hoeven niet opnieuw aan de meldplicht te voldoen. Dit geldt ook voor zorgaanbieders die naast het verlenen van zorg in de zin van de Wkkgz hun werkzaamheden uitbreiden met andere vormen van zorg of diensten.

In het Uitvoeringsbesluit Wtza is een aantal categorieën zorgaanbieders van de meldplicht uitgezonderd. Het gaat hier onder meer om zorgaanbieders die reeds in beeld zijn bij de IGJ, bijvoorbeeld omdat zij al staan vermeld in het Landelijk Register Zorgaanbieders (“LRZa”). Op zoeken.zorgaanbiedersportaal.nl kunnen zorgaanbieders nagaan of zij al in dat LRZa staan vermeld.

Vergunningsplicht Wtza

Naast de meldplicht voorziet de Wtza ook in een vergunningsplicht. Deze vergunningsplicht geldt voor:

• instellingen die medisch specialistische zorg (doen) verlenen;  
• instellingen die met meer dan tien zorgverleners zorg of een andere dienst (doen) verlenen als omschreven bij of krachtens de Wlz of de Zvw.

De vergunningsplicht geldt alleen voor instellingen en dus niet voor solistisch werkende zorgverleners. De vergunningsplicht geldt ook alleen voor hoofdaannemers en niet voor onderaannemers, d.w.z. instellingen die binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van die zorg verlenen.

De vergunningsplicht houdt in dat zorgaanbieders een toelatingsvergunning moeten aanvragen bij de Minister voor Medische Zorg. In de praktijk gebeurt dat via een online portal bij het CIBG. Zorgaanbieders worden bij het aanvragen van de vergunning getoetst op een transparante en ordelijke bestuursstructuur en bedrijfsvoering en op de aanwezige voorwaarden voor een goede kwaliteit van zorg.

Het CIBG weigert (namens de Minister voor Medische Zorg) de toelatingsvergunning als:

1. de aanvraag onvolledig is;
2. aannemelijk is dat niet zal worden voldaan aan:
   1. de eisen uit de Wtza omtrent het hebben een onafhankelijke interne toezichthouder (zie ook hierna);
   2. bepaalde kwaliteitseisen uit de Wkkgz;
   3. de verplichting om een cliëntenraad in te stellen;
   4. eisen uit de Wmg omtrent de financiële administratie, bedrijfsvoering en jaarverantwoording (de voormalige transparantie-eisen met betrekking tot de bedrijfsvoering uit het Uitvoeringsbesluit WTZi);
   5. de eisen ten aanzien van de (maximaal) in rekening te brengen tarieven op grond van tariefbesluiten van de Nederlandse Zorgautoriteit.

Daarnaast kan het CIBG de toelatingsvergunning weigeren als:

1. de zorgaanbieder in specifieke gevallen desgevraagd geen verklaring omtrent het gedrag kan verstrekken;
2. de omstandigheden zich voordoen zoals genoemd in artikel 3 van de Wet bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur, al dan niet na een voorafgaand advies van het Bureau bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur.

Het CIBG kan de toelatingsvergunning intrekken als:

1. meer dan een jaar geen zorg is verleend;
2. de zorgaanbieder ophoudt te bestaan of diens bestuursstructuur aanzienlijk wijzigt;
3. de toelatingsvergunning ten onrechte en op basis van onjuiste informatie is verleend;
4. is vastgesteld dat niet is voldaan aan een van de onder 2. genoemde situaties.

Zorgaanbieders komen niet meer in aanmerking voor een automatische toelating. De door een thans al bestaande vergunningsplichtige instelling reeds verkregen WTZi-toelating wordt wel automatisch omgezet in een Wtza-toelatingsvergunning. Voor alle andere bestaande vergunningsplichtige instellingen geldt een overgangstermijn van twee jaar waarbinnen zij de vergunning moeten aanvragen. Nieuwe instellingen die vergunningsplichtig zijn, dienen vóór de aanvang van de zorgverlening aan te vragen.

Een bestaande zorgaanbieder van Wlz-zorg of Zvw-zorg die aanvankelijk niet vergunningsplichtig is, maar dit wordt vanwege overschrijding van het aantal van tien zorgverleners, moet uiterlijk binnen zes maanden nadat hij vergunningsplichtig is geworden de vergunning aanvragen om de zorg te mogen (blijven) verlenen.

Ten slotte is in het Uitvoeringsbesluit Wtza een aantal categorieën zorgaanbieders van de meldplicht uitgezonderd. Dit geldt bijvoorbeeld om zorgaanbieders die uitsluitend schoonmaak, vervoer, roerende voorzieningen of mobiliteitshulpmiddelen uit hoofde van de Wlz of de Zvw verlenen.

Bestuursstructuur (onafhankelijke interne toezichthouder)

Voor instellingen die over een WTZi-toelating beschikken, geldt krachtens de WTZi reeds de eis van een orgaan dat toezicht houdt op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding van de instelling. Vanaf 1 januari 2022 geldt ten gevolge van de Wtza dat iedere vergunningsplichtige zorgaanbieder een interne toezichthouder heeft die toezicht houdt op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding van de instelling en de algemene gang van zaken binnen de instelling en die de dagelijkse of algemene leiding van de instelling met raad ter zijde staat.

De zorgaanbieder moet de interne toezichthouder in staat stellen zijn taken zo goed mogelijk uit te voeren. Dit betekent dat de dagelijkse of algemene leiding ervoor zorgdraagt dat de interne toezichthouder effectief toezicht kan houden op het niveau waar de dagelijkse of algemene leiding belangrijke beleidsbeslissingen over de instelling neemt. Indien een instelling deel uitmaakt van een groep als bedoeld in Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek of indien sprake is van een holdingstructuur, moet de interne toezichthouder toezicht kunnen houden op ontwikkelingen binnen de groep of holding die de instelling raken of een risico kunnen vormen voor de instelling.

De eis van een interne toezichthouder lijkt een aanscherping ten opzichte van de WTZi. Uit de toelichting bij het Uitvoeringsbesluit Wtza volgt dat de zorgaanbieder de interne toezichthouder in staat moet stellen zijn taken zo goed mogelijk uit te voeren en dat de interne toezichthouder daarbij rechtstreeks toezicht moet kunnen houden op het niveau waar de voor de instelling belangrijke beleidsbeslissingen kunnen worden genomen. In de praktijk bestaat echter onduidelijkheid over de vraag of bij een onafhankelijke interne toezichthouder nog gebruik kan worden gemaakt van getrapt toezicht, dat wil zeggen dat een toezichthoudend orgaan van een moeder toezicht houdt op het beleid van het bestuur van een dochter. Uit de toelichting volgt wel dat het mogelijk is dat een persoon lid is van zowel de interne toezichthouder van de moeder als van de dochter of van twee rechtspersonen die tot dezelfde groep behoren.

Volgens de eisen aan de bestuursstructuur mag een persoon niet tegelijk deel uit maken van de interne toezichthouder en het bestuur van de instelling en dient de interne toezichthouder zodanig te zijn samengesteld dat de leden ten opzichte van elkaar, de dagelijkse of algemene leiding van de instelling en welk deelbelang dan ook onafhankelijk en kritisch kunnen opereren. De onafhankelijkheid vereist uitsluiting van financiële, personele of familiale belangenverstrengeling van de interne toezichthouder met de instelling, dan wel de schijn daarvan. De instelling dient de onafhankelijke taakvervulling door de interne toezichthouder te borgen. Zo mag een lid van de interne toezichthouder geen andere financiële vergoeding ontvangen dan een passende vergoeding voor de verrichte werkzaamheden. Daarbij worden de normen van de Wet normering topinkomens in acht genomen. Verder worden eisen gesteld aan de leden van de interne toezichthouder, hun echtgenoten of andere levensgezellen, pleegkinderen en bloed- of aanverwanten tot in de tweede graad. Zo mogen voornoemde personen geen aandeelhouder, bestuurder of werknemer zijn van de instelling of een zakelijke relatie met de instelling onderhouden die de onafhankelijkheid van een lid van de interne toezichthouder dan wel het vertrouwen in die onafhankelijkheid in gevaar brengt.

De verantwoordelijkheidsverdeling tussen de interne toezichthouder en de dagelijkse of algemene leiding, alsmede de wijze waarop interne conflicten tussen de interne toezichthouder en de dagelijkse of algemene leiding worden geregeld, dienen op inzichtelijke wijze te worden vastgelegd. Ook dient een instelling schriftelijk vast te leggen op welke wijze zij voldoet aan de eisen omtrent de bestuursstructuur.

De interne toezichthouder bestaat uit ten minste drie natuurlijke personen. Een persoon kan voor ten hoogste vier jaar worden aangesteld als lid van de interne toezichthouder. Deze periode kan eenmaal met ten hoogste vier jaar worden verlengd. De totale periode waarin een persoon lid is van de interne toezichthouder van de instelling is derhalve ten hoogste acht jaar, ongeacht of het een aaneengesloten periode betreft.

Van de eisen aan de bestuursstructuur zijn verschillende categorieën van zorgaanbieders uitgezonderd, omdat het toezicht op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding van deze instellingen al op andere wijze is geborgd dan wel de eisen met betrekking tot de interne toezichthouder disproportioneel worden geoordeeld. Zo wordt de verplichting tot het aanstellen van een interne toezichthouder met minimaal drie natuurlijke personen voor een aantal kleinere instellingen niet proportioneel en minder noodzakelijk geacht. Immers, voor kleine instellingen met één of enkele zorgverleners is het aanstellen van een interne toezichthouder met minimaal drie natuurlijke personen moeilijk uitvoerbaar en werkbaar en zal over het algemeen minder toegevoegde waarde hebben mede omdat de dagelijkse of algemene leiding bij dergelijke instellingen over het algemeen dicht bij het zorgproces staat.

Afsluiting

Zorgaanbieders doen er goed aan de impact van de nieuwe regels en governancestructuur in kaart te brengen. Via www.meldennieuwezorgaanbieders.nl/kwaliteitscheck-wtza van het CIBG kunnen zorgaanbieders aan de hand van een kwaliteitscheck nagaan hoe het met hun zorg is gesteld.

Verder is het raadzaam om de governancestructuur te herzien en waar nodig in lijn te brengen met de Wtza en AWtza. Voor zover een zorgaanbieder vergunningsplichtig is, is het bovendien aan te bevelen om schriftelijk, bij voorkeur in de statuten, vast te leggen op welke wijze wordt voldaan aan de eisen omtrent de bestuursstructuur, in het bijzonder de verdeling van verantwoordelijkheid en de wijze waarop interne conflicten tussen de interne toezichthouder en het bestuur worden geregeld.