Zorgaanbieders opgelet: de zorgplicht beschermt ook u!

Zorgplicht

Artikel 11 van de Zorgverzekeringswet bepaalt dat zorgverzekeraars ten opzichte van hun verzekerden een zorgplicht hebben. Die zorgplicht houdt in dat verzekerden, als zich een verzekerd risico voordoet, recht hebben op zorg in natura of vergoeding van de kosten van de zorg. Hoewel deze norm verplichtingen oplegt aan zorgverzekeraars in hun relatie met verzekerden, kunnen ook zorgaanbieders rechten ontlenen aan de zorgplicht. Dat blijkt uit twee recente voorbeelden in de rechtspraak.

Arrest Hoge Raad 6 november 2015

Het eerste voorbeeld betreft een arrest van de Hoge Raad van 6 november jl. In deze zaak lag de vraag voor of VGZ onrechtmatig handelde ten opzichte van Nutricia, omdat VGZ door het hanteren van een preferentiebeleid de aanspraak op dieetpreparaten van Nutricia beperkte. In het arrest overweegt de Hoge Raad uitdrukkelijk dat ook zorgaanbieders een beroep op de zorgplicht van zorgverzekeraars kunnen doen. In de woorden van de Hoge Raad kunnen zorgaanbieders “aanspraak erop maken dat verzekeraars zich […] met betrekking tot zorgovereenkomsten […] geen beleid voeren dat tot gevolg heeft dat de zorg waarop de Zorgverzekeringswet aanspraak geeft, wordt beperkt.” Omdat VGZ een dergelijk beleid wel voerde, kon volgens de Hoge Raad worden geoordeeld dat VGZ onrechtmatig handelde ten opzichte van Nutricia.

Uitspraak CBb 1 december 2015

Het tweede voorbeeld betreft een uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (“CBb”) van 1 december jl. In deze zaak lag de vraag voor of de NZa het maximumtarief voor huisartsenzorg in 2015 op de juiste wijze heeft vastgesteld. Het CBb oordeelt dat dat niet zo is. De NZa heeft in haar tariefbeschikking bepaald dat een huisarts bepaalde prestaties alleen bij een patiënt in rekening mag brengen als de huisarts voor die prestaties een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de patiënt heeft gesloten. Het CBb stelt vast dat huisartsen zonder overeenkomst door dit contractvereiste niet alle zorg aan patiënten kunnen verlenen, omdat zij voor de hiervoor bedoelde prestaties geen vergoeding krijgen. Volgens het CBb frustreert de NZa de in de Zorgverzekeringswet opgenomen zorgplicht, als zij “een tariefbeschikking doelbewust zodanig vaststelt dat een zorgverzekeraar niet een redelijke vergoeding voor de prestaties van de door de verzekerde uitverkoren arts hoeft te betalen.” Het CBb overweegt uitdrukkelijk dat niet alleen verzekerden, maar ook zorgaanbieders zich op die zorgplicht kunnen beroepen en oordeelt dat de NZa daarmee in strijd heeft gehandeld. Het CBb vernietigt daarom de tariefbeschikking en draagt de NZa op om binnen drie maanden een nieuwe tariefbeschikking te nemen.

Belang voor zorgaanbieders

Deze twee uitspraken zijn een steun in de rug voor zorgaanbieders, bijvoorbeeld in de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Met name als een zorgverzekeraar slechts beperkte alternatieven heeft, kan de zorgplicht een extra argument zijn om zorgverzekeraars ervan te overtuigen in voldoende mate en tegen kostendekkende tarieven zorg bij een zorgaanbieder in te kopen. Evengoed kunnen zorgaanbieders zich mogelijk met een beroep op de zorgplicht verweren tegen te lage tarieven van de NZa. Het zou bijvoorbeeld interessant zijn te zien wat dit argument betekent voor het kostprijsmodel van de NZa, waarbij een maximumtarief op de (gewogen) gemiddelde kostprijs van een zorgproduct wordt vastgesteld. Het is niet uitgesloten dat een wezenlijk deel van de markt hierdoor structureel met een maximumtarief onder de kostprijs wordt geconfronteerd en het product niet langer kan aanbieden. Als dat betekent dat het betreffende zorgproduct niet langer in voldoende mate wordt aangeboden, zou het kostprijsmodel van de NZa op dat punt wellicht in strijd met de zorgplicht kunnen zijn.

Advies of bijstand nodig?

Ploum kan u adviseren over en bijstaan in procedures zoals de bovengenoemde. Ploum heeft een Team Zorg, waarin de verschillende specialisten hun kennis van en ervaring met de zorg bundelen. Als u hier meer informatie over wilt, aarzel dan niet om contact op te nemen met Frank Barendrecht.